Aile Hekimliği

Acı gerçekler mi, sanal çözüm alternatifleri mi rehberimiz olacak?

Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanan planlama listesine göre İstanbul ili 30 Ekim 2010 günü aile hekimliği uygulamasına geçmiş olacak. Bu plan gereğince şu anda İstanbul Sağlık Müdürlüğü tarafından hummalı bir çalışma yürütülmektedir. Aile Hekimliği için başvuru süresi başlatılmış durumdadır ve ilk yerleşmelerin Temmuz ve Ağustos ayalarında yapılmıştır. Kamuda çalışan hekimlerin yerleşme işlemlerinin tamamlandığı günümüzde hala İstanbul için yaklaşık 800 civarında Aile hekimliği pozisyonu doldurulamamış durumdadır. Aile Hekimliği tartışmalarında her zaman İstanbul ilinin ‘özel’ bir durumu olmuştur. Pek çok kişi tarafından İstanbul ilinde aile hekimliği uygulamalarının yürütülmesi için gerekli bina altyapısının ve aile hekimliği uygulamaları için gerekli aile hekimi ve aile sağlığı elemanının sayısının yetersiz kalacağı, bu nedenle de İstanbul ilinde aile hekimliği uygulamasına geçmenin imkansız olacağını dile getirmişlerdir. Ancak görülen o dur ki bu tezlerin tam aksine Sağlık İdaresi bunun olası olduğunu ve belirlenen takvim gereğince İstanbul’un aile hekimliğine geçeceğini söylemektedir ve bu konuda yoğun bir çaba içindedir.

İstanbul’un aile hekimliğine geçişte yaşayabileceği sıkıntılarla ilgili Sağlık İdaresinin ürettiği yeni ‘çözüm alternatiflerini’ yazının devamında tartışmaya çalışacağım. Ancak bugünkü durumu biraz anlaşılır kılabilmek için biraz İstanbul ilinin birinci basamak tarihçesine bakmak da gerekmektedir. İstanbul Sadece Türkiye’nin değil, dünyanın da en büyük metropollerinden birisi olmasına rağmen, İstanbul’daki birinci basamak hizmetleri ile ilgili altyapı ve teşkilatlanma çabaları bu şehrin binlerce yıllık değerli tarihi düşünüldüğünde ne yazık ki ülkemizin bu ‘marka’ şehri için pek de iç açıcı değildir.

İstanbul Sağlık Müdürlüğü bünyesindeki Sağlık ocakları Şubesi, İstanbul İlinin sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği iller kapsamına alındığı 01.09.1977 tarih ve 224 sayılı Sosyalizasyon Yasası uyarınca, Sağlık Bakanlığı Araştırma Başkanlığının 25.12.1984 tarih ve 3200-588(850) sayılı genelgesi gereğince Sağlık Müdürlüğü bünyesinde teşkilat değişikliğine gidilerek, uzun yıllar Mali Şube bünyesinde hizmet verdikten sonra 01 Ocak 1984 tarihi itibariyle 19 ilçe hükümet tabipliğinin merkez sağlık ocağına dönüştürülmesi sonucu “Sosyalizasyon ve Sağlık Ocakları Şube Müdürlüğü” olarak faaliyete başlamıştır. Yani başka bir deyişle İstanbul ili zamanın askeri idaresi tarafından bir ’emirle’ mevcut sosyalizasyon yasasının gerektirdiği hiçbir alt yapı olmadığı halde ‘kağıt üstünde’ bu yasa kapsamına alınmıştır. Bundan sonraki yıllarda da sosyalizasyon yasası gereği oluşturulması gereken Sağlık Ocağı  altyapı çalışmaları için öyle önemli bir adım atıldığını söylemek çok zordur.

Geçmişteki 26 yıl içinde gerekli adımlar atılmış olsaydı, birazdan açıklamaya çalışacağım sıkıntılı durumlar oluşmayacaktı.
Pek çok konuda eleştirilse de AKP hükümeti tarafından İstanbul Sağlık ocağı altyapısı konusunda azımsanmayacak hamleler yapılmıştır. İstanbul’da 2002 yılında 217 Sağlık Ocağı vardı. Yani İstanbul 1984 ve 2002 yılları arasında sadece 217 Sağlık Ocağı ile birinci basamak hizmetlerini yürütmeye çalışıyordu. Bu sayı 2009 yılı sonunda 552 olmuştur. Ayrıca bu dönemde Sağlık ocaklarında otomatizasyon sistemi ve bence en önemlisi ‘taşımalı sistemle’ laboratuar hizmetlerinin de alt yapısı oluşturulmuştur. Ancak tüm bunların aile hekimliği için yeterli olduğunu söylemek mümkün değildir. Evet, şimdi bu soruyu soralım: Acaba mevcut durum İstanbul’un aile hekimliği uygulamalarına geçebilmesi için gerekli altyapı ve insan kaynağı açısından yeterli midir?

TUİK verilerine göre son nüfus sayımında İstanbul’da 12 milyon 697 bin kişi yaşamaktadır. Sağlık İdaresinin İstanbul için hesapladığı Aile Hekimi sayısı 3600 civarındadır. Sağlık İdaresi hekim bulma konusunda pek sıkıntı yaşamayacağını ama Aile Sağlığı Elemanı konusunda bazı sıkıntılar yaşayabileceğini öngörmektedir. İstanbul ilindeki temel sorun insan kaynağından çok gerekli Aile Sağlığı merkezleri sayı ve altyapısı olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık İdaresi bu soruna ‘sanal ASM‘ denen tamamen İstanbul’a özgü bir ‘alternatif çözüm’ üretmeye çalışmaktadır. Sanal ASM o bölgedeki mevcut Sağlık Ocağı içinde odası olmayan ASM anlamına gelmektedir. Bu ASM leri tercih edecek hekimler belirlenen o bölge içinde önce kendilerine kiralayacakları bir yer bulacaklar, bunu Sağlık Müdürlüğünün onayından geçirdikten sonra ayrıca kiraladıkları bu ASM nin gerekli tefrişat ve tıbbi cihaz malzeme gereksinimini kendileri sağlayacaklardır. İstanbul’da sanal ASM sayısı hiç de öyle azımsanacak bir oranda değildir.

Gerek İstanbul’daki kira oranları, gerekse de tefrişat ve tıbbi cihaz, malzeme giderleri göz önüne alındığında İstanbul’da Aile hekimliğine başlamak için sanal bir ASM yi seçmek zorunda kalacak bir aile hekimi için bu tercih oldukça ‘maliyetli‘ bir durum yaratacaktır. Bir başka deyişle, İstanbul 26 yılda kuramadığı birinci basamak altyapısını şimdi aile hekimlerinin sırtına yükleyecek 2-3 ay içinde Aile hekimlerinden bu sorunu çözmesini bekleyecektir. İstanbul’da aile hekimliğine geçiş döneminin bence en büyük sıkıntısı, en yumuşak karnı bu noktada olacaktır. Bu soruna mutlaka devlet, Sağlık İdaresi ve yerel yönetimler el atmalı ve sorumluluk almalıdır.

Mevcut Sağlık ocakları içinde kendisine oda seçmiş bazı Aile hekimleri için de ‘kira bedelleri’ konusunda sıkıntılar yaşanacaktır. İstanbul’da mülkiyeti ‘hazineye’ ait Sağlık ocağı sayısı sınırlıdır. Mevcut Sağlık ocaklarının kimisi yerel idarelerden, kimisi vakıflardan, kimisi de direk şahıslardan kiralanmış durumdadır. Devlet devreden çıktıktan sonra gerçek mülk sahiplerinin Aile Hekimlerini muhatap alıp, kira bedellerini yükseltme konusunda talepkar olmaları olasıdır. Bu da sonradan hekimlere ek maliyetler yaratabilir. Sonuca ve çözüm önerilerine gelince…

Öncelikle işin iyi tarafından bakalım. Eğer İstanbul ilinde ‘başarılı’ bir şekilde aile hekimliği uygulamalarına geçilirse ve sözü edilen şekilde 3500 kişiye bir aile hekimi düşecek şekilde, aile hekimlerinin mutlu ve müreffeh bir yaşam sürecekleri koşullarda bu hizmetleri yürütecekleri bir çalışma ortamı sağlanırsa bunun ülkemiz için büyük bir devrim olacağı, İstanbul’un yıllardır bir kangren halini almış birinci basamak hizmet sunumu için önemli bir umut olabileceği açıktır.

Ancak yukarıda bahsettiğim sorunlar nedeniyle işin daha başından çarpık ve sorunlu başlatılması, pek çok hayali geçmişte olduğu gibi ‘kağıt üstünde’ bırakabilir. İstanbul’da ‘ölü doğacak’ bir aile hekimliği uygulamasının tüm Türkiye’deki aile hekimliği uygulamalarını da ‘sakat’ bırakması kaçınılmazdır.

Sanırım sorunun çözümü için öncelikle ‘yaklaşımda’ bir değişiklik yaratmak gerekmektedir. Aile Hekimliği hizmeti bir kamu hizmetidir. ‘Muayenehane Hekimliği’ değildir. Devletin, yerel idarelerin 26 yıldır kuramadıkları birinci basamak altyapısı oluşturma sorumluluğunu mutlaka Aile hekimleri ile paylaşmaları gerekmektedir. Aile Hekimleri bu konuda ‘başının çaresine’ bakacak yalnızlıklara bırakılmamalıdır.
-Mutlaka İstanbul gerçekleri gözetilerek İstanbul’a özgü bir ek ücretlendirme Sağlık İdaresi tarafından yaratılmalıdır
-Sanal ASM lerin tefrişat ve tıbbi malzemelerinin  devlet veya yerel yönetimlerce sağlanması için yasal düzenlemeler yapılmalıdır
-Kiralık durumda olan ASM lerin mülk sahipleriyle Sağlık İdaresi tarafından uzun süreli anlaşmalar imzalanmalı bu ASM ler Aile hekimlerine böyle teslim edilmelidir.
-Hala yüksek kira ödemek durumunda kalan Aile hekimlerine oluşturulacak bir kira havuzundan destek olunmalıdır. Veya başka ek destek sağlayacak ücretlendirmeler tanımlanmalıdır.
-Altyapının tam oturacağı bir zaman süresince yeni yönetmelik ile tanımlanan ASM standardizasyonu mutlaka aranmalı ve istenmeli ancak ASM sınıflamasına bağlı ödeme kısıtlaması İstanbul ili için (en az 1-2 yıl) belirli bir süre ertelenmelidir. Yönetmelikteki bu sınıflama kriterleri ‘ülke gerçekleri’ gözetilerek daha ‘makul’ ölçülerde yeniden  tanımlanmalıdır.

İstanbul’un Aile Hekimliğine geçiş döneminde öyle kolay yutulur bir lokma olmayacağı çok açıktır. Ancak İstanbul’un iyi bir birinci basamak hizmetine gereksinim duyduğu da çok açıktır. Aile Hekimliği yıllarca çözülememiş bu sorun için bir umut olabilir. Ancak bunun için İstanbul’un birinci basamak alt yapısı ile ilgili acı ‘gerçeklerin’ iyi görülmesi gerekmektedir. Bu acı gerçeklerin yaratacağı sorunlara ‘sanal çözüm alternatifleri‘ üretmek yerine, gerçekçi çözüm önerileri bulmak gerekmektedir. Devletin ve yerel idarelerin mutlaka taşın altına ellerini sokması gerekmektedir. Anadolu’da aile hekimliği uygulamalarının hekimlerce ‘tercih edilebilir’ olmasında:
-yeni bir isim, iyi bir sosyal statü
-azımsanmayacak gelir artışları
-karşılıksız verilmiş ASM gider ödemeleri
-hazır sunulmuş ASM altyapıları
-cüzi kira giderleri
gibi faktörleri de gözden kaçırmamak gereklidir.

Bu koşullar İstanbul için ortadan kalktığında uygulamaların ‘tercih edilebilirlik‘ konusunda Anadolu’dakinin aksine bir sıkıntı yaşama olasılığı da az değildir. İstanbul bu ülkedeki ’emlak ve kira’ bedellerinin en yüksek olduğu ildir. 26 yılda devletin ve yerel idarelerin sorumluluk alıp oluşturamadıkları bir altyapıyı 2-3 ayda aile hekimlerinin omuzlarına yüklemek, bu işi onlara ‘ihale etmek’, ‘sanal’ çözüm önerilerine bel bağlamış Sağlık İdaresi için ‘gerçek’ hayal kırıklıkları da yaşatabilir.

Tabi bu sanal çözümler için ‘yatırım’ yapmış, borca girmiş hekimler için de…
Uz.Dr. Rıdvan Şahin

Yazının yayınlanmış haline

http://www.tahud.org.tr/guncel/kose-yazilari/istanbul-aile-hekimligine-gecerken/75

sitesinden ulaşılabilir.

SAHİDEN HERŞEY BİZİM YÜZÜMÜZDEN Mİ?
16-17 Ocak 2010 tarihlerinde İstanbul’da düzenlenen Diyabet 2020 projesi kapsamındaki çalıştaya uzmanlık derneğim Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) adına katılmıştım. Diyabet 2020 projesi, diyabetle mücadele konusunda ülkemizde gelecek 10 yıl için bir vizyon ve eylem planı oluşturmaya çalışan , benim ve uzmanlık derneğimin de oldukça önemsediği bir proje.

Bu çalıştayda yapılan bazı konuşmalarda diyabet tedavisinde maliyet etkin bir yaklaşım konusunda da görüşler dile getirilmişti. Ülkemizde daha ucuz alternatifleri olduğu halde analog insülinlerin ve glitazon grubu ilaçların ülkemizin ilaç giderlerinde hakettiğinden çok daha fazla bir yer tutuğu ve bunun önüne geçebilmek için bazı önlemlerin alınması gerektiği de dile getirilmişti.

Açıkçası bu benim kendi hekimlik pratiğimde de gözlemlediğim ve rahatsız olduğum bir gerçekti. Bazen bir ülkenin hekimleri ve ödemeden sorumlu kurumları elele verip kendi ülkelerinin çıkarları yönünde maliyet etkinliği arttırabilecek bazı düzenlemeler yapabilirler.

25 Mart gününde açıklanan ve 1 Nisan 2010 tarihinde uygulaması başlatılacak SUT ile ilgili ön taslaklar açıklandığında analog insülinlerin ve glitazon grubu ilaçların reçeteleme yetkisinin sadece endokronoji uzmanlarına bırakılmış olduğunu gördüğümde, açıkçası kendi uzmanlık alanıma getirilmiş bu kısıtlama beni üzmüş ama yine de sanırım bu karar ülkemizde analog insülinlerin biraz önünü kesmek ve hekimleri daha ucuz ve onlar kadar etkili diğer alternatiflere yönlendirmek amacıyla alınıyor diye düşünmüş ve ülkemiz için bir faydası olacaksa biz de aile hekimliği uzmanlık alanı olarak bunu sinemize çekeriz diye düşünmüştüm.

Ancak 25 Mart 2010 tarihinde duyurulan SUT ile karşılaştığım gerçeklik beni şaşırttı. Yeni SUT’ta endokronoloji, dahiliye ve kardiyoloji uzmanlıklarının analog insülinler ve glitazon grubu ilaçları reçeteleme yetkileri korunurken, diğer tüm uzmanlık alanlarının elinden bu yetki alınmıştı. Aslında bu pratik uygulamada örtülü bir şekilde, aile hekimliği uzmanlarının ellerinden daha önceki Sağlık uygulama Tebliğilerinde var olan bu haklarının ellerinden alınması anlamına gelmektedir. Çünkü ülkemizde yukarıda sözü edilen uzmanlık alanları dışında diyabet tedavisinde aktif olarak rol alan en önemli uzmanlık alanı aile hekimliği uzmanlığıdır.

Buradan şöyle bir sonuç mu çıkarmalıyız: Ülkemizde maliyet etkin olmayan analog insulin ve glitazon grubu ilaçların ülkemizin ilaç pazarında önemli yer etmesinin nedeni aile hekimliği uzmanlarıdır?
Ya da şöyle mi düşünelim: Aile hekimliği uzmanları aldıkları mesleki eğitim nedeniyle diyabet tedavisinde bu ilaçları kullanabilecek nosyona sahip değillerdir.

Ama ülkemizdeki pratik pek bunu söylemiyor bizlere. Örneğin bu konulara meraklı bir kişinin şöyle İstanbul’daki önemli eğitim ve araştırma hastanelerinin diyabet polikliniklerini bir gezmesini isterim. Kartal’da, Haydarpaşa’da, Haseki Eğitim ve araştırma hastanelerinde diyabet polikiliniklerinde yıllarca buralarda vefa ve cefayla çalışan aile hekimliği uzmanlarını bulacaklardır. Eğer aile hekimliği uzmanları diyabet konusunda yeterli nosyondan yoksunlarsa acaba yıllarca bu poliklinikleri nasıl yürütmüşlerdir? Bugüne kadar aile hekimliği uzmanlarıyla ilgili diyabet konusunda açılmış bir malpraktis davası bilinmemektedir.

Ülkemiz sahiden ilginç. Bambaşka bir amaçla, analog insülinlerin ve glitazon grubu ilaçların ülkemizde elde ettikleri abartılı pazar payı ile ilgili başlayan bir tartışma, dönüp dolaşmış ve kabak aile hekimliği uzmanlarının başına patlatılarak sonlandırılmıştır.

Sorun değil, biz aile hekimliği uzmanları bu ülkede o ‘doğru’ olduğu düşünülen şekilde diyabet tedavisi düzenlemek zorunda bırakılacağız. Olsun bu da birşeydir. En azından şu konuda en şanslı uzmanlık alanı olacağız. Ülkemizdeki maliyet etkin bir diyabet tedavisi konusunda bu ülkenin en ‘aklanmış’ uzmanlık alanı olacağız. ‘Aile hekimleri yüzünden’ aldatmacasından bu ülke kurtulmuş olacak. Bu durumun gerçek sorumluları ortaya çıkmış olacak.

Ama acaba 6 ay sonra analog insulin ve glitazon grubunun tüketiminde pek bir değişiklik olmadığı anlaşılırsa, acaba o zaman ne olacak? Acaba şimdi kafasını kuma gömüp, olan bitenin tüm sorumluluğunu sesi pek çıkmadığı için aile hekimliği uzmanlık alanının üstüne yıkıp kendini temize çıkaranlar, o zaman küçük bir ‘özür’ sunacaklar mı bize?
Hadi ondan da geçtik, pek çoğumuzun haritada yerini bile bulamayacağı, hiçbir uzmanlık alanının olmadığı, küçük ilçe hastanelerinde; oradaki hastaların tedavisinin idamesi için ‘joker uzman’ olarak gönderilmiş ilçenin tek uzman hekimi olan bir aile hekimliği uzmanı, hastasının tedavisini değiştirmek durumunda kaldığını söylediğinde ne olacak acaba?

SGK oraya her hafta bir dahiliye veya kardiyoloji uzmanı mı gönderecek? Çok merak ediyorum doğrusu.
Merakla bekliyorum gelişmeleri. Göreceğiz bakalım bu ülkedeki maliyet etkin yoldan çıkmamızın nedeni aile hekimliği uzmanları mı? Yoksa başkaları mı?
Sahiden herşey bizim yüzümüzden mi, bunu hepimiz birlikte göreceğiz.
Ama mağdur olan hastalarımıza bütün bu acayipliği kim açıklayacak acaba?
Saygılarımla,

Uz.Dr. Rıdvan Şahin
Aile Hekimliği Uzmanı

SUT’ ta Aile Hekimliği Uzmanlarına yönelik insülin kısıtlamaları ile ilgili yazımın yayınlanmış haline

http://www.medimagazin.com.tr/ana-sayfa/okuyucudan/tr-yeni-sut-hakkinda-gorusleriniz-6-1-79-25395.html

adresinden ulaşılabilir

ÜLKEMİZDEKİ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINA ELEŞTİREL BİR BAKIŞ

Aile Hekimliği uygulamalarına eleştirel bir bakış’ konulu bir yazı sanırım bugünlerde en zor yazılacak yazılardan birisi olsa gerek. Çünkü aile hekimliği kavramı bugün ülkemizde sağlık alanındaki en önemli gündem maddelerden birisi haline gelmiş durumda. Ülkenin her yerindeki birinci basamak hekimlerini,  aile hekimliği uzmanlarını ve hatta diğer uzmanlık branşlarından pek çok hekimi de aile hekimliği heyecanı kuşatmış durumda.

Ama ben yine de bu büyük dalganın şu an için altında kalmış bazı tartışmaları yine de anımsatarak başlamak isterim yazıma.  Çünkü bugünün bu heyecanlı dalgası yatıştığında, sular biraz kendi yuvasına çekildiğinde, eş- yanın tabiatı gereği şimdiki heyecanla unutulmuş bazı gerçekler yeniden kendini gösterecektir.

Öncelikle ülkemizde aile hekimliği ile ilgili belki de dünyanın hiçbir yerinde olmayan önemli bir terminoloji hatası yapılmaktadır. Artık neredeyse düzeltilmesi imkansız bir hale gelmiş bir şekilde aile hekimliğinden bahsedilmek istendiğinde ‘aile hekimliği sistemi’ tanımlaması kullanılmaktadır. Ülkemizde aile hekimliği sistemi terminolojinin ilk kullanılmaya başladığı yıllarda aile hekimliği konusunda tüm dünyada bilinen en önemli kitabın yazarı,  neredeyse tüm ömrünü aile hekimliği alanındaki çalışmalarla geçirmiş, Amerikalı Profesör Robert Rakel ülkemize gelmişti. Bir konferans sonrasında kendisine ülkemizde ‘aile hekimliği sistemi’ diye bir tanımlama yapıldığını söyleyip,  bunun dünyada benzer bir örneği olup olmadığını sormuştum. Profesör inanın sorumu bile anlamakta zorluk çekmişti. Şaşkınlıkla ‘sistem mi’ demişti, ‘hiç duymadım böyle bir şey’. Bu tanım ne yazık ki ülkemizin sağlık bürokrasinin literatürümüze kattığı bir realite olarak geçti ve ne yazık ki bu yanlış haliyle de kalacak gibi gözüküyor. Bu yanlışlık sadece basit bir terminoloji hatası gibi kalsaydı belki o kadar büyük bir önemi olmayacaktı. Ancak bu yanlış tanımlama aile hekimliği kavramının ülkemizde yarattığı zihinsel çağrışım ve sonradan yaşanan tartışmalar göz önüne alındığında bambaşka bir önem kazanmaktadır. Öncelikle  ‘aile hekimliği sistemi’ gibi bir tanımlamanın

Artık neredeyse düzeltilmesi imkânsız bir hale gelmiş bir şekilde aile hekimliğinden bahsedilmek istendiğinde ‘aile hekimliği sistemi’ tanımlaması kullanılmaktadır. Yapılıyor olması şöyle bir algı yanılsamasına yol açtı: Aile hekimliği uygulamaları ancak sağlık çalışanlarının sözleşmeli olarak çalışabilecekleri, finansmanın bireylerce ödenmiş primlerle GSS tarafından yapılması zorunlu olan,  hekimlerin mutlaka işletme giderlerini kendilerinin karşılaması gereken bireysel ofislerde  (veya bireysel odalarda) çalışmak zorunda olduğu uygulamalardır.  Aile Hekimliği kavramının  ‘sistem’  tanımıyla Sağlıkta Dönüşüm Programının en önemli ayaklarından birisi olarak tanımlanması tartışmaları iyice karmaşık ve çok daha fazla siyasi zeminde yürüyen bir boyuta getirdi.

Ülkemizdeki son 6-7 yılımız aile hekimliği kavramı çevresinde, pek çok eylemin restleşmenin olduğu, kimi zaman ‘idari’, kimi zaman ‘mahalle’ baskısının yaşandığı sağlık çalışanları için sıkıntılarla ve belirsizliklerle dolu bir süreç olarak yaşandı. Bu tartışmanın bir tarafında ülkemizdeki sağlık hizmetlerinin sosyal devlet anlayışıyla yürütülmesi gerektiği savıyla aile hekimliğine toptan karşı çıkan Türk Tabipleri Birliği (TTB) yönetimi, diğer yanda ise Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) kapsamın- da aile hekimliğini bir ‘sistem’  olarak tanımlamış Sağlık Bakanlığı yönetimi vardı.

TTB tarafı bu garip tartışmada neredeyse aile hekimliği uygulamalarını sağlık hizmet sunumundaki liberal bir dönüştürme projesinin ayrılmaz bir parçası ve ne 224 sayılı yasayla,  ne de Sağlık Ocağı kavramıyla yan yana gelemeyecek (hatta kimi yorumlarda bunların düşmanı) bir olguymuş gibi sunan bir uç noktaya savrulurken;  Sağlık Bakanlığı ise özünde sağlık hizmetlerinin liberalleşmesini hedefleyen SDP bünyesinde, aile hekimliğini ancak bu liberal yapı içinde yürütülebilecek bir ‘sistem’  gibi lanse ediyordu.

Biz aile hekimliği uzmanları ise bu garip tartışmayı ve amansız ‘mücadeleyi’ biraz içimiz sızlayarak izlemek durumunda kaldık. Çünkü bu durumdan en çok zarar gören aile hekimliği tıp disiplini oluyordu. Bizlerin aldığımız mesleki uzmanlık eğitimimiz gereği öğrendiğimiz birinci başlık şuydu: AİLE HEKİMLİĞİ BİR TIP DİSİPLİ- NİDİR. Bizler çok iyi biliyorduk ki aile hekimliği ne  ‘sadece’  ancak ve ancak SDP gibi liberal bir dönüşüm projesi bünyesinde oluşturulabilecek bir ‘sistemdi’; ne de 224 sayılı yasanın içinde yapılandırılması imkânsız,  asla Sağlık Ocağı bünyesinde yürütülmesi imkânsız uygulamalardı.  Hatta tam tersine, aile hekimliği tıp disiplinini çağdaş bir yaklaşım olarak, Sağlık Ocağı yapısının içerisine yerleştirebilmek, bu kurumların çağdaşlaştırılması ve günümüz Türkiye’sinde güçlendirilmiş halde yeniden hayat bulabilmesi için önemli bir avantaj da olabilirdi.

Ancak ülkemizdeki tartışma hiç buralara gelmedi. Sadece özünde tamamen ‘siyasi’ bir tartışma olan sağlık hizmet sunumunda ‘liberal’ bir bakışı savunanlarla ‘sosyal devlet’ anlayışını savunanlar arasında bir tür ‘siyah- beyaz’ zıtlaşmasıyla sürdü. Sonuçta bu garip mücadeleyi, hadi çekinmeden söyleyeyim bu bir tür örtülü savaşı şimdilik liberaller kazanmış gibi duruyor.

Liberallerin ülkemizde hediye ettikleri o tanımlamayla ‘aile hekimliği sistemi’ (aile hekimliği tıp disiplini değil kesinlikle) her geçen gün ülkemizi hızla sarıyor,  sarmalıyor. Aynı bir savaş sonrasındaki karşı tarafın kalelerini fetheden diğer taraf gibi ülkemizdeki 40 yıllık ‘224 ve Sağlık Ocağı Geleneği’  bir günde bir gecede ortadan kaldırılıyor. Kurumların üzerindeki tabelalar aynı direkte sallanan bayraklar gibi her fethedilen ilde bir gecede değiştiriliveriyor.

Evet, artık ülkemizde liberallerin ‘aile hekimliği siste- mi’ dedikleri olgu yaptığı savaşı kazanmış muzaffer bir ordu,  karalara vuran koca bir tsunami dalgası gibi ülkemizi etkisi altına almış durumda. Oysa bu heyecanın, bu büyük dalganın şimdilik altında kalmış iki gerçek ise bizlere gülümseyerek ve eşyanın tabiatını hatırlatarak ve sular çekildiğinde ortaya çıkacakları günü bekleyerek duruyorlar:

– Her ülkenin biriktirdiği bir sağlık hizmeti geleneği vardır.

– Hiçbir şey bir günde değişmez

Bunu şu şekilde de tercüme edebiliriz:

– Bu ülkenin 40 yıllık geleneği Sağlık Ocakları vardır.

–  Bir günde bu kurumların tabelalarını değiştirerek ülkemizde bir sağlık atılımı yapmak mümkün değildir.

Ülkemizde yürütülmekte olan Türkiye Aile Hekimliği Modelinde, temel hedeflerden bir tanesi temel sağlık hizmetleri içerisinde tanımlanan toplum sağlığı ve bire- ye yönelik tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin birbirinden ayrılmasıydı. İlk bakışta oldukça anlamlı görünen bu düşünce ise pratik uygulamada neredeyse kötürüm bir temel sağlık hizmetleri yapılaşmasına dönüştü.  Bu durumun nedeni de yine bence ‘aile hekimliği sistemi’ terminolojisinden kaynaklanmaktadır.  Bu terminoloji bize temel sağlık hizmetleri kavramını neredeyse unutturmuştur. Oysa çağdaş temel sağlık hizmetleri toplum sağlığı hizmetleri ve aile hekimliği uygulamalarının bir- biriyle eşgüdüm ve uyum içinde yürütülmesi gereken bir olgudur. Ancak ne yazık ki ülkemizdeki deneyim ‘sisteme’ giren sağlık çalışanına ödüller dağıtırken, toplum sağlığı hizmetleri ise neredeyse ülkemizdeki o ‘aile hekimliği savaşlarında’ diğer tarafta kalmayı tercih etmiş sağlık çalışanlarının ‘cezalandırıldıkları’  kurumlar haline getirilmiştir.

Çıkış noktasında temel sağlık hizmetlerinde çağdaşlaşmayı öneren bu proje,  şu anki çıktısında birbirine ‘düşman’  iki kurum yaratmıştır. Bu açmazı çözmekte zorlanıldıkça da her geçen gün aile hekiminin üzerine toplum sağlığı merkezinde yapılmayan işler de yüklenmeye başlanmış ve aslında pratikte bir değişme değil yine Sağlık Ocağındaki o yüklü görev tanımına dönüş olmuştur. Ancak bu kez ekip o kadar da geniş değildir. Bir hekim ve aile sağlığı elemanından oluşan yapı hem bireysel tedavi ve rehabilitasyona yönelmeye çalışırken, hem de üstüne kalan toplum sağlığı hizmetlerinin bir kısmıyla uğraşmak zorunda kalmıştır.  Hekim başına düşen kişi sayısı bakımından zaten dünyada ender olan bir yoğunluğa sahip ülkemizdeki aile hekiminin bu durumda özlenen bir kaliteyi oluşturması ise olanaksızdır. Bunun ötesinde  ‘cezalandırılmış ve küskün’  sağlık çalışanlarından oluşan Toplum Sağlığı hizmet ekibine sahip bir ülkenin aile hekimliği uygulamalarında başarılı olsa bile temel sağlık parametrelerinde büyük başarılar göstermesi olası değildir.

‘Aile Hekimliği Sistemi’ yaklaşımının en büyük sorunlarından bir tanesi ise eğitim alanında yaşanmıştır. Aile hekimliğine bir tıp disiplini olarak değil de bir ‘sistem’  olarak bakılan bir anlayışta da bu durum aslında kaçınılmaz bir şeydir.  Aile hekimliği uygulamaları, aile hekimliği tıp disiplinin konusudur ve aslında bu tıp disiplinin yetiştirdiği aile hekimliği uzmanlarınca yürütülmelidir.  Ancak uygulamalara geçilmesi planlanan ülkelerde eğer işin başlangıcında yeterli aile hekimliği uzmanı yoksa bir ‘geçiş dönemi’  tanımlanır. Bu geçiş döneminde birinci basamakta çalışan diğer hekimler de belirli bir geçiş dönemi eğitimi zorunluluğu konularak uygulamalara alınabilir. Ancak bu geçiş döneminin bir sonlanma tarihi ilan edilir ve bu tarihten sonra uygulamalara ancak bu konuda mesleki uzmanlık eğitimini almış hekimler alınır. Bu geçiş döneminde ise ülkedeki aile hekimliği uzmanlık eğitimi güçlendirilir,  gerekli hedeflere hızla ulaşabilmek için aile hekimliği uzmanlığı özendirilir.  Oysa ülkemizdeki gelişim bunun tam tersi yönde olmuştur. Hekimleri biran önce ‘sisteme’ geçmeye motive etme telaşıyla,  ‘sisteme’ girmiş olanlara önemli gelirler sunulurken, ülkemizdeki uzmanlık eğitiminin altyapısının geliştirilmesi ve aile hekimliği uzmanlık eğitiminin özendirilmesi konusunda tek bir adım bile atılmamıştır. Bu nedenle açılan yetersiz sayıdaki aile hekimliği uzmanlık kadroları bile gerekli ilgiyi çekmekten uzak kalmıştır.  ‘Sistem’  bakış açısı yaşadığı bu paradoks nedeniyle bir türlü geçiş döneminin sonlanacağı tarihi ilan edememiş, ‘geçiş dönemi’  neredeyse ‘kalıcı’

Bu değişimin temel felsefesini ise devletin sağlık hizmetlerinde tama- men ‘denetçi’  pozisyonuna çekilmesini öneren günümüzün global trendi yatmaktadır. Hale gelmiştir.  Uygulamaya alınmış hekimlerin geçiş eğitimlerinde de neredeyse önemli hiçbir adım atılmamış,  10 günlük adaptasyon eğitimini almak neredeyse ‘sisteme’ dahil olmak ve ‘sistemin’  sunduğu ‘nimetlerden’ faydalanmak için yeterli hale getirilmiştir.  Tüm bu aceleciliğin, oldubitticiliğin altında yatan ise yine  ‘sistem’  bakış açısıdır.  Çünkü buradaki temel hedefi ve motivasyonu yeni ‘sistemin’  bir an önce ülkeyi fethedip mevcut ‘sistemin’  yerini alması oluşturmuştur.

Bu hedefe ulaşmak için neredeyse işin ‘eğitim’ boyutu tamamen sulandırılıp,  hekimlere yüksek ücretler sunularak, bir an önce tüm ülkeyi fethedecek o nihai zaferin kazanılması amaçlanmıştır.

Oysa aile hekimliği uygulamalarında gerekli kaliteye ulaşabilmek için bu uygulamaları yürütecek hekimlerin eğitimleri olmazsa olmaz bir gerekliliktir. Bu eksiklik bir de dünyada pek örneği olmayan hekim başına düşen

3500-4000 nüfus oranı gibi bir gerçeklikle de birleşince, aile hekimliği uygulamalarının en temel hedefi olan ‘sevk zinciri’ uygulaması ise imkansız hale gelmiştir. Türkiye Aile Hekimiliği Modeli’nde ortaya konmuş olan kademeli hizmet,  bireylerin aynı işlemler için çok çeşitli kurumlardan aynı hizmeti almaya çalışmasından kaynaklanan kaynak israfı, çok daha ucuz olan birinci basamak hizmetlerine yönelme gibi hedeflerden ise çok uzakta kalınmıştır. Ülkemizin sağlık giderleri son 5 yılda 4 kat artmıştır.

Aslında  ‘sistem’  tanımının bence tam yerine oturduğu tek nokta şudur: Ülkemizin Sağlık Sisteminde şu anki siyasal kadrolar bir değişiklik yapmak istemişlerdir. Bunun birinci basamak sağlık hizmetlerindeki ayağını ‘aile hekimliği sistemi’, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerindeki ayağını ‘hastane birlikleri yasası’,  finansal ayağını ise ‘GSS yasası’  oluşturmaktadır. Bu değişimin temel felsefesini ise devletin sağlık hizmetlerinde tamamen  ‘denetçi’   pozisyonuna çekilmesini öneren günümüzün global trendi yatmaktadır.

Bu tamamen ‘siyasal’ bir karardır ve doğruluğunu ya da yanlışlığını tartışmak bu yazının konusu değildir.  Ancak mevcut siyasi kadrolar kendi iktidarları döneminde hızla bu değişimi yapmak istedikleri için oldukça hızlı bir şekilde davranmışlardır. Bu gelişmeler sonucunda belki  ‘aile hekimliği’  onların baktığı noktadan bir ‘sis- tem’ olarak tüm ülkemize yayılmıştır ama ‘aile hekimliği tıp disiplinin’ gerek eğitim,  gerek gerekli uzmanlaşmış hekim kaynağı olarak tüm ülkemize yaygınlaşması ise sanırım oldukça sonralara kalmıştır.

Şimdi gelelim o meşhur soruya: PEKİ BU SİSTEME GİRECEK MİSİN?

İşte bu da ülkemizin ürettiği aynı ‘sistem’  gibi TÜRK MALI bir soru.  Ne yazık ki pek çok hekim bu ‘garip’ soru yüzünden ülkemizde 6-7 yıl süren ‘aile hekimliği savaşları’ sırasında acılar çekti.  ‘Mahalli’ ve ‘İdari’ baskılara maruz kaldı.  Oysa benim bu soruya bir aile hekimliği uzmanı olarak yanıtım çok açık: “Tabi ki katılacağım”.

Çünkü bu benim mesleğim. Yıllarca devletimin insanları bunun için vergi ödedi. Ben onlara bu konuda hizmet vermek üzere uzmanlaştım. Çünkü aile hekimliği bir ‘sistem’  değil, BİR TIP DİSİPLİNİ.

Ülkelerin  ‘siyasi iktidarları’ sağlık sistemlerini belirler. Buna da o ülkenin o iktidarını seçen halkı karar verir. Ben bir aile hekimliği uzmanı olarak Küba’da ya da Finlandiya’da doğmuş olsaydım başka bir SİSTEMDE başka bir aile hekimliği MODELİNDE yine aynı işi yapacaktım.

Çünkü ben bir Aile Hekimliği Uzmanıyım.

Sağlıkta Nabız Dergisi için yazılmış bu makalenin yayınlanmış haline

http://www.sagliktanabiz.com/index.php?option=com_content&view=article&id=238:ullkemizdeki-aile-hekimligi-uygulamalarina-elestirel-bakis&catid=64:26say-dosya&Itemid=101

adresinden ulaşılabilir.

 Semiha Yankı’nın ‘Seninle Bir Dakika’ şarkısı hepimizin belleğine yerleşmiş bir klasik olarak müzik tarihimizde yerini almıştır.

Yıllardır çeşitli sıkıntılarla beklenmiş bir sevgiliyle geçirilen bir dakikanın nasıl tüm acıları unutturabildiğini anlatan son derece romantik bir şarkıdır bu.

Acaba aynı şarkıyı ülkemizin saha hekimi ve hastası arasındaki ilişkiye uyarlasak bu kadar içimizi heyecanlandıracak bir şeyler yakalayabilir miyiz?

‘Seninle Bir Dakika Umutlandırıyor Beni..’

Sahiden örneğin bir Sağlık Ocağında, bir Semt Polikiliniğinde, Aile Sağlığı Merkezinde hatta hastanelerimizin polikliniklerinde, kimi zaman sadece birkaç dakika sürüveren bir hasta hekim karşılaşması neler düşündürürdü bize?

‘Ohh ne güzel bir dakikada rpt mi yaptım döner sermayeme döner kattım. Ne büyük mutluluk.’ diye mi düşünürdü hekim?

Ya da ‘Ne hoş hiç beklemeden bir dakikada ilacımı yazdırıverip çıktım. Ne mutluluk’ diye mi ayrılırdı hasta?

Eğer sağlık sistemimizde hasta hekim ilişkisi bu tür bir dakikalık mutluluklara dönüşmeye başlarsa bu sahiden ülkemiz için umut verici bir durum olarak mı algılanmalı?

İnsanoğlu ödülü ve ödüllendirilmeyi sever. Performans yönetimi çağımızda pek çok sektörde verimliliği artırmanın bir aracı olarak kullanılmaktadır. Başarının kriterleri doğru olarak belirlendiğinde ve başarı bu kriterlerle ödüllendirildiğinde sahiden çalışanların motivasyonunu ve verimliliği arttıran bir ödüllendirme haline de dönüşebilir.

Acaba sağlık hizmetlerinde de bir performans yönetimi uygulanabilir mi?

Neden olmasın?

Ama acaba başarı kriterlerimizi nasıl oluşturacağız? Ödülleri hangi hedeflere yerleştireceğiz?

Örneğin bir ay boyunca her gün 150 hasta görüp her hastasına ortalama bir kaç dakika ayırmış olan bir hekime mi en yüksek ödülü vereceğiz?

Yoksa günde 10 hipertansiyon hastasının veya 5 diyabetlinin hayatını değiştirebilecek ‘performansı’ göstermiş hekime mi?

Ya da uzak bir köydeki bir gebenin, onun doğacak bebeğinin hayatını kurtaracak takipleri yapana mı?

Peki buradaki başarıyı nasıl ölçeceğiz?

Evet zor iş bu ölçüm kriterlerini belirleyebilmek.

Otomotiv sektöründe örneğin performans yönetimi sağlık sektöründen çok daha kolaydır.

O ay satılan araç sayısına bakıp bir ‘performans’ kriteri oluşturabilirsiniz.

Ama sağlık sektöründe işler hiç de bu kadar kolay değildir.

Hatta tersine bir işleyiş söz konusudur. Siz bir hekime hastasına birkaç dakika ayırdığı için en yüksek ödülü verirseniz, bu ödülün ne kadar bir tür ‘sağlık hizmeti’ verimliliğine ‘yöneldiği’ hep kuşkulu olacaktır.

Ama daha kötüsü tüm ortalamayı ‘o yöne’ çekecektir.

Peki o zaman olmuyor bu iş biz eski haline dönelim mi diyelim?

Ama ‘performans kriterlerinin’ olmadığı ‘devlet memurluğu’ anlayışı da biz sağlık çalışanlarını biraz tembellikte ve verimsizlikte ortaklaştırıyordu. Çalışana da çalışmayana da kendisini geliştirene de geliştirmeyene de aynı ‘eşit’ muamelenin yapıldığı uygulama da herkesi 1300-1500 maaş alan devlet memurlarına dönüştürüyordu. Çalışsan da çalışmasan da bankamatikten çekilen o standart maaş hepimizi verimsizlikte ‘ortaklaştırıyordu’. Çalıştığımız kurumların ‘dışına’ itiyordu. Sahiden yeni arayışlara girmek gerekiyordu ülkemizde.

Sağlık Sektöründe performansa dayalı uygulamaya başlanacağını duyduğumda açıkçası hem sevinmiş hem de heyecanlanmıştım.
O dönem bu tür performans uygulamalarının sağlık ortamımda çürümeye neden olabileceğini söyleyip buna karşı çıkan kişiler de az değildi. Ama ben bu ‘değişimi’ sevmiştim açıkçası. Ama aradan kaç yıl geçti. Şimdi bakıyorum da duruma üzülüyorum. Biraz da mahcup oluyorum o dönemler ‘performansa HAYIR!’ diyen dostlarıma.

Tamam kabul zor iş sağlık sektöründe ‘performans kriteri’ oluşturabilmek. 

Ama bence her devrim gibi bu süreçte o devrimin çocuklarını çoktan yedi bitirdi.

İş tamamen otomotiv sektöründeki başarı kriterlerine döndü.

Sağlıkta Dönüşüm Programı kendi doğasındaki bazı özelliklerden dolayı hastanın hekime ve ilaca daha kolay ulaşabilmesini sağlıyordu. Ama ülkedeki sağlık çalışanlarının sayısını birden arttırmak olası değildi. O zaman tek çare eldeki insan kaynağının çok daha fazla çalışması, çalıştırabilmesiydi. İşte performans kriterleri öncelikle bunu hedefledi. Ancak ne yazık ki bu ‘nicel’ hedefin batağında da çakıldı kaldı. Niteliğin yani kalitenin geliştirilmesi yönünde araştırmacı ve kendini sürekli geliştiren bir çizgiye gelemedi.

Popülizm sağlık alanında yapılacak değişimlerin önündeki en büyük engellerden birisidir. Performans uygulamaları da ‘politik populizmin’ dümen suyunda çok kısa bir sürede yozlaştı.

2007 seçimleri bu konuda önemli bir noktadır. İktidar partisinin aldığı yüksek oy oranı ve bu başarıda sağlık alanında yapılmış olan icraatların payının yüksekliği aslında pek çok kişide istatistiksel bir ‘körlük’ yaratmıştır. Kuşkusuz bu sonuçlar politikacıları büyülemiştir. İstatistiğin o büyüleyici rakamları gerçekleri gizleyip, politikacının gündemini süslemiştir. Polikilinik sayılarındaki artış büyük bir başarı olarak ilan edilirken, performans yönetimi yüzünü kızartmadan günde 150 hasta gören ve pratikte hastasına birkaç dakikadan fazla zaman ayırmadığı çok aşikar olan hekime en büyük ödülü vermiştir. İşte bu durum performans yönetiminin o yenilikçi, o ‘devrimci’ yanının ölüm ilanından başka bir şey değildir.

Bu hizmetin ‘kalite’ açısından değerlendirilmesi ise unutulup gitmiştir. Kimse bu şekildeki bir performans yönetiminin hekimin hastasının sağlığını geliştiremeyeceğini ama çok kısa sürelerde reçete adı altında ilaç firmalarına bolca fatura üreteceği gerçeğini söyleyemez hale gelmiştir.

Yeniden başa dönelim:
Sahiden Sağlık Sektöründe bir ‘performans yönetimi’ olabilir mi sizce?
Ben hala olur diyorum.
Ama sahiden ödül nerede?
En maliyet etkin çalışan hekime mi?
Hastasına vakit ayırıp onun hayatını değiştirebilen hekime mi?
En çok aşı yapana mı?
Sigara bırakma eğitimi yapana mı?
4 saat polikiliniğini bırakıp köydeki bir gebeye gidene mi?
Kime?
Yoksa dakikada bir rpt sayısını ‘poliklinik sayısı’ gibi gösteren zihniyete mi?
Biliyorum zor iş bir ‘kriter’ oluşturmak.

Ama neden olmasın? Ancak öncelikle kolaycılıktan ve ekonomik olarak sürdürülmesi imkansız polikacının populist dümen suyundan çıkarılmalıdır performans yönetimi. Nicelikten çok ‘niteliği’ geliştirmeyi düşünmeli ve bu konuda sürekli gelen geri bildirimlere göre kendisini yenilemelidir.

Ödüllerin konacağı noktalar çok iyi belirlenmelidir.

Başarının ödülü sadece çalışırken değil ömür boyu olmalıdır. Çalışırken başarı göstermiş bir hekim en doğal en insani hakkı olan dinlenme dönemi olan emekliliğinde de bu başarının ödülünü hala alabilir olmalıdır. Çalışanların en doğal hakkı olan kanuni yıllık izinlerinde gelirleri düşmemelidir.

Aynı dumansız hava sahası gibi ‘rpt’siz bir doktor odası’ neden olamıyor ülkemde? Bugünkü bilişim teknolojisinin olanaklarında bu o kadar da zor bir şey olmasa gerek. Hekim o zaman hasta görebilir hale gelir. Rpt hem performans kriterlerini muğlaklaştırıyor hem de hekimleri ve daha da önemlisi yurttaşları eski alışkanlıklarına yaklaştırıyor.

‘Sevmek bir ömür sürer’

Böyle diyor Semiha Yankı’nın şarkısı. Umarım bu özlem ömür boyu sürmez bizler için. Koruyucu hekimliğin kaliteli bakımın eğitimin kendini geliştirmenin maliyet etkinliğin ‘iyi hekimlik’ olarak değerlendirilip ödüller aldığı günleri ölmeden görürüz umarım.

‘Seninle bir dakika’ zihniyeti

Umut ve mutluluk değil utanç vermeli biz hekimlere.

Yazının başlığını okuduktan sonra, şöyle dediğinizi duyar gibiyim: Hoppala… Ne alakası var canım! Bakalım, becerebilirsem yazının ilerleyen bölümlerinde Uzay Yolu ile Aile Hekimliği arasında bir ilişki oluşturmaya çalışacağım.

Yeni kuşaklar pek bilmeyebilir ama benim kuşağım ve benden daha yaşlı kuşaklar için Uzay Yolu dizisinin belleklerimize kazınmış çok ayrı bir özelliği vardır. Bu dizi büyük olasılıkla ülkemizdeki pek çok insanın televizyondan izlediği ilk bilim kurgu dizisiydi. Ama bence bizim kuşaklar için bu bilim kurgu diziyi daha ilginç kılan şey, bizlerin yaşarken bile bu dizideki bilim kurgusal fantezilerin bir kısmının teknoloji tarafından gerçek hayatta da sonradan başarılmış olmasına tanıklık etmekti. Bu sahiden heyecan verici bir deneyim. İlk kez 1960’larda ABD de yayına girdiğinde kapının önüne birisi geldiğinde otomatik olarak açılıp kapanan uzay gemisinin iç kapıları, o dönem Amerikalılar için bile bilinmeyen bir yenilikti. Ama şimdi tüm dünyada sıradan dükkânlarda bile bu kapılar kullanılıyor. Uzay Yolu, Gene Roddenberry tarafından yaratılmış, 1966’dan 1969’a kadar Amerika’da yayınlanmıştır. Ülkemize gelmesi ise 80’li yılları bulmuştur. (1)

Dizi, televizyon izleyicilerini daha sonra alışılmış hale gelen bilim kurgu terimleri ile tanıştırmıştı; ışıktan daha hızlı gidebilen Warp sürücüsü, ışınlanma, kablosuz el aletleri ve tarayıcılar, enerji silahları, masaüstü bilgisayar terminalleri, kablosuz telefonlar, lazerle ameliyat, uzay gemisi görünmezlik aletleri ve bilgisayar ses sentezi gibi… O zamanlar pek çoğu bilim kurgu fantezisi olan bu yeniliklerden bazıları bugün hayatımızın ayrılmaz bir parçası oldu. Işınlanma gibi o büyük hayalden henüz çok uzak olmak insanı üzse de, gerçekleşmiş olan enerji silahları gibi bazı teknolojik gelişmeler için ise keşke hep hayallerde kalsaydı diye düşünmeden edemiyor insan.

Evet, teknoloji hayatımızı etkileyen bazen de tüm alışkanlıklarımızı altüst edebilen bir gerçek. Ancak bilimsel teknolojiyi değerlendirirken çoğu zaman çarpıklaşmış bir bakış açımız var sanki.  Kimi zaman teknoloji birçok kötü durumun nedeni olarak değerlendirilip, günah keçisi ilan edilebiliyor. Oysa  ‘bilim ve teknolojideki gelişmeler’  insanların kendi iradelerinden ya da toplumsal iradeden bağımsız bir şekilde ortaya çıkan şeyler değildir. Teknoloji ve ona kaynaklık eden bilimi de insanoğlunun ürettiği unutulur/unutturulur ve günah teknolojiye yüklenir.(2) Oysa iyilik ve kötülük aslında bilim ve teknolojiyi üretenlerin, bunu o ya da bu şekilde kullanmayı tercih edenlerin niyetlerinde aranmalıdır.

Burada hemen ‘teknoloji öngörü (technology foresight) çalışmalarına gelmek istiyorum. Bugün için teknoloji artık, gelişmesinin hangi yönde olacağı kestirilmeye çalışılan bağımsız bir değişken olmaktan çok hangi yönde geliştirilmesi gerektiğine karar verilen; bir başka deyişle, belirlenen ekonomik ve toplumsal hedeflere erişmeyi mümkün kılacak biçimde gelişme yön ve hızı öngörülen bir değişkendir. Çağımızın pazar ekonomilerinde, bilim ve teknoloji üretim ve kullanımının artırılması ya da düzeyinin yükseltilmesi, ulusal hatta bölgesel ölçekte, ‘stratejik plânlama’ konusu olarak ele alınmaktadır. Bu alandaki stratejik plânlamanın ilk adımı ise ‘teknoloji öngörü çalışması’dır (2). Bu öngörü çalışmalarıyla teknolojinin öncülü olan Ar-Ge çalışmalarının dümeninin ne yöne çevrileceği belirlenmektedir. Yani başka bir deyişle geleceğin resmi bugünden oluşturulmaya çalışılmaktadır.

Konuyu tıp alanına getirirsek, bilim ve teknolojideki gelişmelerin 10 yıl ya da 20 yıl sonra tıp alanını ya da doktorluk mesleğini, hangi yönde etkileyeceğini bugünden kestirmek önemlidir. Bu tür kestirimler yapılabilir ve gelişmiş pek çok ülkede yapılıyor da. Günümüzde, ileri düzeyde uzmanlaşmış hekimler son teknolojik gelişmelere dayanarak hastalara tanı koyup tedavi etmektedirler. Bunun sonucunda tıbbi bakımın teknik niteliği ilerlemiş olmakla birlikte hastalar genellikle doktorlarla ilişkilerinde bir şeylerin eksik olduğunu ifade etmektedirler. Bu eksiklik de en belirgin olarak hasta ile hekim arasındaki iletişimde kendini göstermekte ve hastanın hekime duyduğu güven ve tedavinin gereklerini yerine getirme açısından büyük sorunlar doğurmaktadır (3,4). Evet, aile hekimliği tıp disiplininin bir varoluş nedeni olarak kendini tanımlarken ortaya sürdüğü en önemli tezlerden birisi budur. Aile hekimliği bu boşluğu doldurmayı hedeflemektedir. Yalnız bu yaklaşım çoğu zaman yanlış anlaşılmakta ve sanki aile hekimliği çok az tıbbi teknolojiye gereksinim duyan bir alanmış gibi de yorumlanabilmektedir. Kimi zaman bu yanlış kavrayış biz aile hekimlerine bile sirayet edebilmekte, aile hekimi elindeki bir steteskop ve tansiyon aletiyle ve hastayla oluşturacağı iletişim becerileriyle mucizeler yaratabilecek bir hekimmiş gibi tarif edilebilmektedir. Oysa aile hekimliği kendine özgü tıp teknolojilerine son derece gereksinimi olan bir tıp disiplinidir. Örneğin bilişim teknolojisiyle oluşturulmuş kaliteli bir hasta kayıt sistemi, aile hekiminin kendi ofisinde kolayca uygulayabileceği tarama testi teknolojileri, ofisten konsültasyonu çözebilecek tele tıp teknolojisi, hızlandırılmış ve pratik hale getirilmiş ofis laboratuar hizmetleri, sürekli eğitimi sağlayacak tele eğitimler, konferanslar şimdilik aklıma gelen şeyler. Biliyor musunuz Japonya’da teknolojik öngörüler arasında gelecek 20 yıl içinde evde tıbbi bakımı üstlenebilecek robotların üretilmesi bile var (2).

Evet, biz aile hekimlerinin aile hekimliğinde tıbbi teknolojilerin geliştirilmesi konusuna mutlaka önem vermemiz gerekiyor. Çünkü yazımın başında da belirttiğim gibi bugün artık teknoloji ne yöne doğru yönlendirileceği belirlenen bir olgu haline gelmektedir. Birinci basamak hizmetlerine ağırlık vermek isteyen bir ülkenin de, o alanda gelişmeleri sağlayacak şekilde teknolojiyi yönlendirmesi gerekmektedir. Her sokağa bir MR Merkezi mi açılacak, yoksa her mahalleye gelişmiş teknoloji olanaklarına sahip bir aile hekimi mi verilecek? Bu mücadelede şimdiden yerimizi almalıyız.

Bugün Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen bir Sağlık-NET projesi var (5). İçinde bir bileşen olarak aile hekimliği kayıt sisteminin de olduğu, ulusal bir kayıt sistemi ve tele tıp olanakları gibi bileşenleri var. Bu çalışmalarda TAHUD da mutlaka bir paydaş olarak yerini almaya çalışmalıdır. Diğer gelişmiş ülkelerdeki olumlu örnekleri tarayıp, aile hekimliği alanındaki faydalı tıbbi teknolojilerin ülkemize hızla getirilmesi için akademilerimiz öncülük etmelidirler. Tabi en önemlisi bizler kendi yaratıcılıklarımızla bunları oluşturmalı ve geliştirmeliyiz.

Şöyle diyenler de olacaktır sanırım, ya dostum biz bugün Aile Sağlığı Merkezi’nde jeneratörü kimin alacağını, hadi onu boş ver temizliği kimin yapacağını konuşuyoruz; sen bize evde bakım yapacak robotlardan bahsediyorsun. İşte sanırım bu bendeki biraz Uzay Yolu kuşağı olmakla ilgili bir şey. Biraz da artık orta yaşa gelmiş bir baba olmakla ilgili sanırım. Teknoloji o denli baş döndürücü bir hızla gelişiyor ki, bugün hayal olan bir şey çok yakın bir zamanda hayatınızın kaçınılmaz bir parçası oluveriyor. Yeter ki o istediğiniz yöne doğru teknolojiyi yönlendirecek gerekli kaynaklar yaratılsın. Baba olmakla ilgili kısmı ise şöyle sanırım; insan bazı güzel şeyleri artık gelecek kuşak için de istemeye başlıyor. Teknolojinin sürüklenebileceği tehlikeli yollardan ise geleceği korumak istiyor.

Biz toplum olarak biraz gündelik sorunların içine dalıp gitmeyi seviyoruz. Bu yüzden de kimi zaman gözlerimizi geleceğe çevirmeyi unutabiliyoruz. Oysa geleceğe bakmayı beceremeyenler içinse yenilikler bazen yok olma nedeni haline de gelebilir.

Hadi bir latifeyle bitireyim yazımı. Panacea bilim kurgu dünyasının fantezilerinden bir tanesi. Panacea tüm hastalıkları tedavi edebilen tek bir ilaç. Hadi bir an için böyle bir ilacın yarın ülkemize geldiğini düşünelim. Bizler şu tartışmaların içinde kaybolmaya başlarız biraz: Bu ilaç SGK tarafından ödenecek mi, hangi hekimler yazabilecek, falan… Hatta kızar kimilerimiz şimdi diğer hekimler de aile hekimliği unvanını kullanıyor diye bizlere bu ilacın yetkisini vermezler diye… Oysa Panacea tıp mesleğini çoktan bitirmiştir bile…

Teknoloji ve aile hekimliği ilişkisi de biraz böyle, bizler şimdiden aile hekimliği için gerekli teknolojileri istemezsek, elde etmeyi başaramazsak, aile hekimliği de farkında olunmadan yok olur gider. Günümüzde teknolojik desteği sağlayamayan alanların ayakta kalması çok zordur.   

Kaynaklar:

1) http://tr.wikipedia.org/wiki/Uzay_Yolu
2) 2020 yılında Tıbbi Teknoloji Aykut Göker http://www.inovasyon.org/html/AYK.TTBMer.Kons.Tem.01.htm
3) Bernard L, Krupat E. The Patient and Practitioner Relationship. In: E. Krupat (ed) Psychology is Social. third ed, New York: Harper Collin Publishers 1994:357-369.
4) Tuncer E. T. Hasta Hekim İlişkisi. In: Doğan B. Y. (ed.) Davranış Bilimlerine Giriş, Antıp A.Ş. 1998: 237-241.
9 – 79.
5) http://www.sagliknet.saglik.gov.tr/

Aile Hekimliğinin 2010 Falı 

 

KOC (21 Mart-20 Nisan)

2010 yılı başlangıç olmak üzere önümüzdeki 5 yıl için aile kavramına bakışınızda ve iş hayatınızda önemli değişikler olacak. Yıldızınız sizi çekirdek aileden geniş aileye geçişe zorluyor. Aile Hekimliği ünvanını başka hekimlerle paylaşıp, aile kavramını genişletme düşüncesi Mars’ın birinci geri çekilme hareketi nedeniyle sizde önce ümitsizlik, kırgınlık, öfke gibi duygular yaratsa da, Satürn gezegeninin yol gösterici sesi, sizi sakinleştirecek ve olaylara daha sağduyulu yaklaşmanızı sağlayacak. Jüpiterin size sağladığı  Aile Hekimliği Uzmanlarına tanınan’bir seferlik’ listede öne çıkma şansını kullanmayı tercih edecekler kendisini ‘koç’ gibi hissedecek. Bu şansı yakalayamayan kamu dışındaki koç aile hekimliği uzmanları ise Merkür’ün ikinci geri hareketi nedeniyle kendini biraz Karaman’ın koyunu gibi hissedecekler.  Asistan olan ‘Koçlar’ ise Jüpiterden kopup gelecek bir meteorun Aile hekimliği Pilot yasasına yapacağı bir güzelliği sabırla beklemek durumundalar. Bu pilot uzayda dolaştığı sürece Jüpiterin asistan koçlara şans getirmesi zor gözükmektedir. Umarım Satürn Sağlık İdaresine akıl izan eder de bu pilot yasa değişir.

BOĞA(21 Nisan-21 Mayıs)

 Her ne kadar Boğa Burcu tüm karakterini çalışma disiplininden alsa da Boğa Aile Hekimliği Uzmanları  2010 yılında Jüpiterin onlara sağlayabileceği şansa ve Satürnün Sağlık İdaresine vermesi gereken akıl ve izana da çok ihtiyaç duyacaklar. Şu anki kadrolarını Venüs’ün yönettiği büyük şehirlerde almış ve hayatlarını kurmuş Aile hekimleri şanslı olacaklar. Ancak Venüsün bu şansından mahrum olan Aile hekimliği Uzmanlarını ise zorlu bir mücadele beklemektedir. Boğa’nın sizlere verdiği çalışma disiplinini, başarılı hizmetlerinizi kimsenin ciddiye alacağını beklemeyin. Eğer Jüpiter size kurum içi naklen atamayla büyük şehirlere atlama şansı sunmazsa, mecburi hizmette olduğunuz kadroda çakılıp, Marsın 1.,2. ve3. çekilme etkisiyle büyük şehirlerde açılacak 1.,2.ve.3. ek yerleştirme listelerini beklemek durumunda kalacaksınız. Bu dönemlere sağlık açısından dikkat edilmelidir. Ankara’ya gelmek isteyen ve gelemeyen Aile Hekimliği uzmanları için Temmuz Ağustos dönemi İstanbul’a gelmek isteyenler için Ekim Kasım ayları sağlık konusunda dikkat edilmesi gereken günler. Boğa Asistanları ise pilot uygulama yasasını duman edecek bir meteor çarpışmasını beklemekten daha fazla ne yapabilirler bilemiyorum. Tüm asistanlar aman sağlığa dikattt…

İKİZLER (22 Mayıs-21 Haziran)

İkizler haksızlığa ve ayrımcılığa karşıdır. Oğlağın onlara sunduğu ‘yenilik’ gibi gözüken durumlara şüpheyle yaklaşmayı becerebildikleri gibi Aslan’ın kibirli duruşunu da red ederler. Ancak Marsın çok güçlü etkisinin hissedileceği 2010 yılında İkizlerin bile kafası karışacaktır. Örneğin kamuda çalışmayan ama yıllarca özel sektörde veya kendi Ofisinde aile hekimliği uzmanı olarak görev yapmış bir İkizler burcu bir Aile Hekimliği Uzmanı, aile hekimliği uygulamalarında seçme şansının çok sonralara bırakıldığını gördüğünde bu işe bir mantık üretmekte zorlanacaktır. ‘Bu nasıl bir yenilik, adı aile hekimliği uygulaması ve ben bu işin uzmanlığını yapmış bir hekimim. Ama yıllarca tek bir hasta bile görmemiş hekimler sadece kamuda çalıştıkları için bu uygulamada benden önce şans bulurken ben Jüpiterin bana sunabileceği en seçilmemiş yerlerde çalışabileceğim; o da kalırsa tabi.Tamam uzman oldum diye böbürlenmemek lazım ama bu işte de bir saçmalık yokmu? Bu nasıl değişim bu nasıl yenilik?’ tipindeki sorular bu yılın en ‘anlamlı vefakat yanıtlanamayan’ soruları arasında ödül kazanabilir belki. Ama durum ne kadar değişir, bu Jupiterden kopan o meteorun aile hekimliği uzmanlığının kaderini etkileyen o ‘pilot’u yok etmesine bağlıdır. Satürn yardım et bize…

Evet, kamuda çalışmayan ikizler burcu Aile Hekimleri bu sorularla biraz kafayı yiyecek bu sene. Aman kafanızı sıcak tutun, bu dönemlerde ‘kafa üşütmesi’ sendromu yaşayabilirsiniz.

YENGEÇ (22 Haziran – 23 Temmuz)

Güneşin ve Jüpiterin verdiği güçle TAHUD Sağlık Bakanlığını ikna etmeyi başaracak ve Satürnün sağduyu gücünün etkisinde kalan Sağlık Bakanlığı ülkemizdeki aile hekimliği uygulamalarında Aile Hekimliği Uzmanlarının yaşadıkları mağduriyetleri görüp bu konuda yeni düzenlemeler yapacaktır desem de siz yine de ‘Falsız kalma ama fala da inanma’ özdeyişini unutmayınız. Çünkü bu dönemde Yengeç Takım yıldızında Ursa Minor yani Küçük Ayı Ankara’nın üzerinde daha parlak ışıldayacaktır. Ankara ili aile hekimliği uygulamalarına geçecektir. Ankara’daki Aile Hekimliği uzmanları ülkemizde kervanının genelde yolda düzüldüğü gerçeğini de gözden kaçırmamalıdırlar. Yengeç burcunun duygusal yanlarına kendilerini fazlaca kaptırmadan iyi düşünerek kararlar vermek zorundadırlar. Bu dönemde kısa vadeli düşünüp, duygusal karar verecek olan Yengeçler’in gelecekte en sevdikleri türkü ‘Ankara’nın taşına bak gözlerimin yaşına bak’, en sevdikleri atasözü ise ‘sona kalan dona kalır’ olabilir. Aman dikkat. Kararlarınızı iyi düşünerek verin lütfen. Sonra fal beni neden uyarmadı demeyin. Ankara’daki yengeçler bu sene yaz tatili hayalleriniz suya düşebilir.

Bu dönem hala Ankara’da asistanlık eğitimine başlayacak olan bir aile hekimliği asistanına ise WONCA tarafından ‘ten –star’ hekim ödülü verilecektir. Ödülü veren WONCA başkanının yaptığı konuşmada bir jest yapıp Türkçe en iyi doktor demek isterken ‘enayi’ doktor sözcüğünü kullanması yıllarca unutulmayacaktır.

ASLAN (24 Temmuz – 23 Ağustos)

Sevgili Aslanlarım benim. Zodyak kuşağının kral ve kraliçeleri. Güneşin parlak ışıklarıyla aydınlattığı altın çocuklar…
Aslansınız be!!!
Böyle diye diye sizleri tüm işlere koşturmadılar mı? Asistandınız ‘hadi aslanım’ dediler; her gittiğiniz klinikte nöbetleri bindiriverdiler sırtınıza. ‘Ama ben aile hekimliği asistanıyım, benim uzmanlık eğitimim farklı olmalı’ falan desenizde yanıt aynıydı:
‘Olur mu Aslansın sen yaparsın.’ Çocuk kliniğinde yenidoğan baktınız. Cerrahide ne işinize yarayacağını anlamadan saatlerce ekartör tuttunuz. Kadın Doğum servisinde hastalar üstünüze kalıverdi. Dahiliyede daha 1. ayınızda acilin kıdemli asistanı ilan ettiler sizi. Psikiyatri rotasyonunda EKT yi bile size yaptırmadılar mı? Aslansın yaparsın sen… Ne çektiysen bu laftan çekmedin mi meslek hayatında. Milletin bir kedim yok diye şarkılar yaptığı günlerde senin bir şefin bile yoktu. Ama yine de yüreğine taş basıp aslanlar gibi ayakta kaldın. Aslanlar gibi uzman oldun.

Uzman olunca bitti mi aslanlık peki? Taşranın uzmansız hastanelerinin mecburi aslanları yaptılar sizi. Sahipsiz AÇSAP larda aslanlar gibi işler yapmaya çalıştınız. Angarya gibi bakılan diyabet poliklinikerinde elinizi taşın altına sokup aslanlar gibi kendinizi geliştirdiniz.
Evet ne zaman Jupiterin ihtiyacı olsa siz onun aslan jokeriydiniz. Aslansın sen dendikçe siz de kendinizi aslan sandınız. Ama sonra birgün dönüp baktınız ki Satürn arkanızdan ne kuyular kazmıs. Personel dağılım cetvellerinde, pilot uygulama genelgelerinde, sağlık uygulama tebliğlerinde kendinizi kuyruğu noksan buluverdiniz.
Aslan ama kuyrugu noksan…
Bu yaz kendinizi ayçiçeği tarlalarına atın. Odanızı, bahçenizi uğurlu çiçekleriniz gül, krizantem ve orkide ile doldurun. Nereden bulacaksanız şu uğurlu kedigözü taşını bulup yanınızdan ayırmayın. Belki Venüs yükselen burcunuza girer, Satürn vicdana gelir biraz.
 Artık değişsin Zodyaktaki bu amansız kader. Değişsin de bari yeni kuşaklar böyle kuyruksuz bir aslan olarak kalmasın yeter…

Yeni aile hekimliği asistanları onlara ‘aslansın sen’ diyenlere ‘hayır ben aslan değil, aile hekimliği asistanıyım. Buyurun bu asistanlık karnem, isterseniz şefimle görüşün’ desin artık.

Falcıyı bile sinir bastı gördünüz mü?

BAŞAK (24 Ağustos – 23 Eylül)

Marsın ileri hareketiyle  parasal konularda kendinizi iyi hissedeceksiniz. Bu ay hastanenizde en çok çalışan hekimlerden birisi olduğunuz için iyi bir döner sermaye alacaksınız. Ama Merkürün geri hareketi başlayacak birden. Hastanedeki diğer uzmanlar ‘ya şuna bak aile hekimleri bile bizden fazla döner aldılar’ diye homurdanmaya başlayacak. Siz de sanki onlar gibi bir uzman hekim değilsiniz. Venüsün geri hareketiyle içinize bir sıkıntı oturacak. Bu hastanede beni yaşatırlar mı acaba diye kuruntular başlayacak. Neyse Jupiterin ileri harketiyle güneşli günler başlayacak, içinizdeki sıkıntıyı unutacaksınız. Ancak Marsın ikinci geri hareketinde müdürlükten bir yazı alacaksınız. Yıllar önce ayrıldığınız ama hala kadronuzun bağlı olduğu AÇSAP a ihitiyaca binaen yeniden gönderiliyorsunuz. Satürnün geri çekilme hareketinde içinizdeki sıkıntı artık karabasan haline geliyor. Venüs yeniden ileri hareket edince uzmanlık derneğinizin hukuk bürosuna danışmayı akıl ediyorsunuz. Ancak gelen yanıtla birden farkediyorsunuz ki aile hekimliği uzmanlarının personel dağılım cetvelinde halleri yaman. Çalıştığınız ilde aile hekimliği uzmanlarının % 80’inin çalıştıkları kurumlarda ‘geçici görevle’ çalıştığını ve bu yüzden kurumlarıyla bağlarının bir pamuk ipliğine bağlı olduğunu o zaman öğreniyorsunuz. Müdürlüğe gidip derdinizi anlatıyorsunuz. Bakın diyorsunuz ben 7 yıldır çalıştığım hastanedeki diyabet polikliniğini yürütüyorum. Bu konuda kendimi çok geliştirdim. 7 yıldır da çocuk hasta görmedim. Şimdi bana da hastalarıma da yazık olacak. Neyse ki Satürnün ileri hareketi başlıyor. Sizi yeniden hastanenize gönderiyorlar. Ah benim zodyak kuşağının düzenli, pratik zekaya sahip, kendini geliştirmeye meraklı başaklarım. Mars, Merkür, Venüs, Jupiter, tüm gezegenler elele vermiş bir ileri bir geri sizinle ‘başak geçiyorlar’ sanki.

Başak bir aile hekimliği uzmanı olmanın kaderinde mi var bu?

Durdurun bu zodyağı inecek var!!!

TERAZİ (24 Eylül – 23 Ekim)

Venüs, Merkür, Uranüs, Satürn, Jupiter tüm gezegeler birbirlerine giriyor. Karamba Karambita! İstanbul’da aile hekimliği uygulaması başlıyor!!!
Jüpiterin yükselişini yakalayıp Mayıs naklen atamasında kendisini Anadolu’dan İstanbul’a atmış aile hekimliği uzmanları Jüpiterin balık burcundaki ilerlemesinin verdiği şansı iyi kullanmalıdırlar. Geçmişte yaşadıkları sıkıntıları bir yana bırakıp, önlerine çıkan bu yeni iş olanağını iyi değerlendirmelidirler. İstanbul sizin artık, seçin beğenin…

Ancak İstanbul’da yasayan terazi aile hekimleri ise bolca gezegen gelgitlerinin etkisinde kalıp, akıl terazilerini dengelemekte zorluklar yaşayacaklar. Mars’ın aslan burcundaki geri hareketi hastanelerde çalışan ve yerinden memnun terazi burcu aile hekimligi uzmanlarında terazinin dengesini kibir yönünde bozabilir. ‘Burada keyfim yerinde’ diye düşünürken birden Merkür’ün başak burcundaki üçüncü geri hareketi sizi sağduyuya çağırıp, ‘ama personel dağılım cetvelinde burada yoksun aslında’ diye baska bir fitneyi içinize sokacaktır. Jüpiterin bu şansını şimdi teperseniz yarın Satürn’ün maymunu olabilirsiniz. Bunu da unutmayın derim ben falcı olarak. Offf off, teraziyi bir dengeye oturtmak ne zor olacak.
AÇSAP’ta çalışan terazi burcu aile hekimliği uzmanları ise kendilerine Jüpiter tarafindan bir seferlik sunulacak bu şansa sevinirken, birden Merkür’ün geri hareketiyle ‘ama ben yıllar oldu dahiliye hastası göremedim; şimdi nasıl olacak?’ diye bir kuruntu düşecek içlerine. ‘Acaba yıllarca hizmet verdiğim bu eğitim AÇSAP’ında mı kalsam’ diyecekler. Ama sonra balık burcundaki Jüpiterin gelgitine kapılıp, ‘ama AÇSAP’ların geleceği olacakmı ki bu ülkede’ diye düşünmeye başlayacaklar. Off dedim ya gezegenler birbirine girecek. Akşam baska gezegenin gelgitinin düşüncesiyle yatıp, sabah başka gezegenle uyanacaksınız bu günlerde.
Yıllardır diyabet polikliniğinde çalışan bir aile hekimligi uzmanı bu gelgitlerin stresine dayanamayıp hipertansif bir atak geçirecek. Yıllardır İstanbul’da özel sektörde çalışan terazi burcu bir aile hekimliği uzmanı başvurduğu aile hekimliği uygulamalarında kendisine evine 60 kilometre uzaklıktaki bir merkezin kaldığını öğrendiği günün akşamında boğazda içerken dengesinin terazisini tutturamayıp denize düşecek.
İstanbul’da asistanlık yapan aile hekimligi asistanlari içinse Mazhar ‘İstanbul’u izliyorum gözlerim yaşlı’ adlı yeni bir sarkı yapacak bugünlerde. Bu şarkı Sağlık Bakanlığı  bürokrasisi tarafindan son 10 yılın en hüzünlü parçası seçilecek…

DOSYA / Reform Tartışmalarının Gölgesinde Bir Tıp Disiplini: Ülkemizde Aile Hekimliği İstanbul Tabip Odası’nın Hekim Forumu Dergisinin hazırladığı Aile Hekimliği Dosyası içinde yer alan yazının orijinaline aşağıdaki adresten ulşılabilir: http://eski.istabip.org.tr/icerik/dosya-reform-tartismalarinin-golgesinde-bir-tip-di/ Uzm. Dr. Rıdvan Şahin Aile Hekimi Haziran 2009 Saklamaya kafamızı kuma gömmeye gerek yok sanırım: Bugün Sağlık Bakanlığı ve TTB arasında adı konmamış bir tür savaş sürüp gitmekte. Birinci basamakta çalışan tüm sağlık çalışanlarını da biraz bu savaşın ortasında kalmış sivillere benzetebiliriz. Bu savaşa ‘Aile Hekimliği Savaşı’ dersek çok yanlış olmaz sanırım. Ülkemizde yeni sayılacak bir tıp disiplini olarak Aile Hekimliği’nin kötü bir kaderi olmuştur. Bu tıp disiplini aslında ülkemize kendi doğal gelişimiyle değil de biraz siyasetin zorlamasıyla ve siyasetçilerce öngörülen bir ‘sağlık reformu’ bağlamında ortaya çıkmıştır. 1985 yılında ilk aile hekimliği asistanları ihtisaslarına başladığında aile hekimliği Türkiye için bir ‘proje’ veya gelecekte geçilecek bir ‘sistem’ olarak düşünülüyordu. Neredeyse 22 yıl sonra bugün de ne yazık ki aile hekimliği bir tıp disiplini olarak değil de yine bir ‘sistem’ veya bir ‘proje’ bağlamında ülkemizde tartışılmaktadır. İşte ülkemizde aile hekimliği tıp disiplini için kötü kader diyebileceğimiz sıkıntı sanırım buradan kaynaklanıyor. Aile hekimliği dün olduğu gibi bugün de siyasetçiler ve TTB arasında ne yazık ki çoğu zaman siyasi bir tartışmaya da dönüşen bir ‘sistem değişikliği’ tartışmasının başlığı olarak kalmaya devam ediyor. Bir aile hekimliği uzmanı olarak üzülerek söylemeliyim ki ne yazık ki son 20 yılda ne TTB yönetimindeki aile hekimliği olgusuna bakış, ne de siyasetçilerin aile hekimliğinden ürettikleri anlamlar hiç değişmemiş aynı kısır döngüde devam etmiştir. Ne yazık ki bu kısır tartışma en çok ülkemizdeki aile hekimliği tıp disiplinine zarar vermiş ve vermektedir. Ne yazık ki ülkemizde aile hekimliği ülkenin birinci basamak sağlık hizmetlerinin gereksinim duyduğu ‘kaliteli’, ‘çağdaş’ değişimlere olanak sağlayabilecek bir ‘tıp disiplini’ olarak değil de daha çok sağlıktaki yönetişim ve finansman modeli üzerindeki bir ‘sistem değişikliği’ olarak tartışılmaktadır. Siyasetçiler açısından bakıldığında, ülkemiz siyasetinin aile hekimliği olgusundan çıkardığı anlamlar daha çok sağlık hizmetlerinin liberalleştirilmesi, prim sitemine dayalı bir finansman modelinin hayata geçirilmesi şeklinde olmuştur. Siyasetçinin aile hekimliği ile ulaşmak istediği hedef, ülkemize daha çağdaş bir tıp disiplini getirmek onun gelişimi için yollar açmak değil, ‘aile hekimliği sistemi’ adı altında daha çok sağlık finansman modelinde değişiklikler yapmak olmuştur. O yüzden aile hekimliği ‘liberal’ siyasetçilerin oldukça sevdiği bir kavram olmakla birlikte bir tıp disiplini olarak çoğu zaman ne anlama geldiğini bile bilmedikleri onu daha çok bir ‘sistem’ olarak sevip isimlendirdikleri bir şey olmuştur ülkemizde. Sanırım bunu en iyi anlamamızı sağlayacak şey ülkemizdeki aile hekimliği uzmanlığının izlediği seyirdir. 1985 yılında aile hekimliği asistanları eğitilmeye başlandığında 10–15 yıl sonrasında ön görülen ‘sistem’ içerisinde çalışabilecek donanımda önemli sayıda hekim işgücüne ulaşılması hedefleniyordu. Ancak sonra hükümetler, bakanlar değişti. Siyaset bir süre bir ‘sistem’, bir ‘proje’ olarak aile hekimliğini unuttu, raflara kaldırdı. Ön görülen projeksiyonda aile hekimliği uzmanı yetiştirmek için pek bir şey yapılmadı. Çünkü siyaset için aile hekimliği bir ‘sistem’ sorunuydu. ‘Sistem’ yoksa bir tıp disiplini olarak aile hekimliğiyle ilgilenmenin pek bir anlamı da yoktu. O yüzden yetiştirilen bu uzmanların uzmanlık eğitimleriyle ilgili o tıp disiplinin kendi özgün gelişimini sağlayacak bir eğitim modeli üzerinde hiç kafa yorulmadı. Ama bence ülkemiz siyasetinin aile hekimliği tıp disipliniyle ilgili ne kadar sığ bir bilgiye sahip olduğu en çok yetişmiş aile hekimliği uzmanların istihdamıyla ilgili yaşanan kargaşa ve kafa karışıklığıyla anlaşılabilir sanırım. ‘Sistem’ takıntısı nedeniyle ortada bir ‘aile hekimliği sistemi’ olmadığı durumda bir türlü yetişmiş bu uzmanların nerede istihdam edilebileceği bilinemedi. Aile hekimlerinin bir ülkenin sağlık sistemi ne olursa olsun birinci basamak sağlık hizmetleri için özgün uzmanlar olduğu kavranılamadı. O yüzden bu yetişmiş uzman hekim gücünün ülkenin temel birinci basamak kuruluşları olan sağlık ocaklarında istihdam edilmesi ve bu kurumların aile hekimliği tıp disiplini ile güçlendirilmesi hiç akıllardan bile geçmedi. Günübirlik kararlarla yetişmiş bu hekim gücü ‘bir joker uzman’ mantığıyla sağlık sisteminin açılan yamalarını kapatmak üzere kullanılmaya çalışıldı. ‘Aile hekimliği’ sözcüğünün neredeyse hiç dillerden düşmediği bugünlerde de siyasetin bakış açısında çok fazla bir şeyin değiştiğini söyleyebilmek olası değildir. Bugün de ne yazık ki siyaset açısından aile hekimliği bir ‘sistem’ olarak algılanmaya devam etmektedir. Öyle ki işin ilk başlarında birkaç günlük sertifikasyon programlarıyla neredeyse bir gecede ‘aile hekimliği sistemine’ geçiş düşünülebilmekteydi. Gerekirse eczacıları bile ‘aile hekimi’ yaparız diyen siyasetçiler oldu. Hekim başına 3500–4000 kişinin bağlandığı koşullarda aile hekimliği tıp disiplinin ön gördüğü aile hekimliği uygulamalarının istenen kaliteyi sağlayamayacağı çok açık olmasına rağmen, yine de tüm ülkenin çok kısa bir süre içinde ‘sistem’ değiştirmesi için inanılmaz bir acelecilik içine girildi. Hem de tüm ülke için gereken hekim işgücüne bu rakamlarla bile yıllarca ulaşılamayacağı bilinmesine rağmen. Pilot uygulamalar alelacele yapıldı. Ne yazık ki ilk pilot il olan Düzce’de bile henüz aile hekimliği tıp disiplinindeki en temel kalite standartlarından birisi olan ‘kapı tutuculuk’ işlevinde bile bir adım atılamamış; hala bir sevk zinciri zorunluluğu sağlanamamıştır. Tüm ülkede büyük bir atlımla hızla ‘sistem değişikliği’ yönünde ‘büyük’ adımlar atılırken ne yazık ki aile hekimliği uzmanlarının eğitimleri konusunda hiçbir gelişme ve değişiklik yapılmaya çalışılmamıştır. Birinci basamak uzmanlığını özendirecek hiçbir önlem alınmamıştır. Aksine aile hekimliği asistanları neredeyse aile hekimliği tıp disiplini eğitimini almaya çalıştıkları için cezalandırılır bir konuma itilmişlerdir. Ne yazık ki geçiş döneminin ne zaman sona ereceği ile ilgili bir tarih hali hazırda hala verilememektedir. Ülkemizdeki uzmanlaşma eğilimi birinci basamakta çalışabilecek özgün uzmanlar aleyhine gelişmeye devam etmektedir. Bu gidişatla istenilen aile hekimi uzmanı işgücüne ulaşmak daha da olanaksız hale gelecektir. Kuşkusuz ki ihtisası yeni bitirmiş aile hekimliği uzmanları için en trajik gelişmelerden birisi ise hala aile hekimliği pilot uygulama bölgelerinde istihdam edilmeyip de eski alışkanlıkla ‘joker uzman’ olarak yine sistemin açıklarını kapatılması amacıyla değişik görevlerde istihdam edilmeleridir. Özetle siyaset hızla aile hekimliğinden tek anladığı şeyi yapmaya çalışmakta onu bir ‘sistem’ olarak bir an önce kurup sağlık sisteminde özlediği liberalleşmeye ulaşmak istemektedir. Onun ‘tıp disiplini’ yönüyle pek ilgilenmediği için de aile hekimliği tıp disiplinin yaratabileceği kaliteyi şimdilik pek de önemsememektedir. “SİSTEM” ÜZERİNDEN TARTIŞMAK … Bu ‘Aile Hekimliği Savaşı’nın’ diğer yanında bulunan TTB içinse aile hekimliği tıp disiplinine bakış ne yazık ki siyasetçinin aile hekimliği kavrayışına oluşan bir tepkiyle sınırlı kalmıştır. Bu nedenledir ki TTB ‘aile hekimliği ‘nin ‘tıp disiplini’ olan yanını anlamakta, onunla empati kurmakta yıllarca bir zorluk yaşamış ve (bence) hala da yaşamaya devam etmektedir. Aile hekimliği TTB yayınlarında genellikle ‘sistem’ tartışması bağlamında sosyalleşmiş sağlık hizmetlerinin ‘liberalleştirilmesi’, sağlık alanının ‘piyasalaştırılması’, sağlık hizmet sunumunun ‘ticarileştirilmesi’ tanımlamalarına yapışık olarak kullanılmıştır. Bu yüzden de TTB ne yazık ki aile hekimliği ile ilgili olarak bir ‘sistem’ tartışmasının içinde adeta tutsak kalmıştır. Yani üzülerek söylemeliyiz ki, ülkemizdeki ‘aile hekimliği tıp disiplini’ sadece siyasetçiler tarafından değil bir de kendi örgütleri tarafından bir ‘sistem’ tartışması içinde kurban edilmiştir. Hatta bazen kantarın topuzu iyice kaçarak (farkında olunarak ya da olunmayarak) TTB yayın organlarında aile hekimliği uzmanları da hedef tahtasına yerleştirilmiş; aile hekimleri için ‘sigortacılık mantığına göre yetiştirilmiş’, ‘bireyci’ hekimler tanımlamaları bile yapılmıştır. Kuşkusuz ki 20 yıldır bu ülkede (hem de çoğu en zorlu şartlarda çalışan) neredeyse önemli bir kısmı TTB üyesi aile hekimliği uzmanları için üzücü olmuştur bu tanımlamalar. Türkiye’deki aile hekimliği uzmanlarının durumu ile ilgili yapılan tek çalışma olan Topallı’nın çalışmasına göre (1) ülkemizdeki aile hekimliği uzmanlarının %52.5’i sağlık bakanlığı bünyesinde kamuda çalışmaktadır. %16.9’u ise üniversitelerde ve %6.8’i kamuya bağlı diğer kurumlarda çalışmaktadır. Yani aile hekimliği uzmanlarının %76.2’si kamuda çalışmaktadır. Bir sigorta şirketiyle çalışan aile hekimliği uzmanlarının oranı sadece %2.2 dir. Muayenehanesi olan aile hekimliği uzmanlarının oranı ise sadece %1.3 tür. Değişen toplum yapısıyla ‘hastalık’ merkezli değil ‘birey’ (yani insan) merkezli yaklaşımı ‘bireycilikle’ karıştırmamak için sanırım aile hekimlerinin kendi örgütleri olan TTB ile kendi ‘tıp disiplinleri’ konusunda çok daha fazla konuşmaları kendi ‘tıp disiplinlerini’ kendi örgütlerine çok daha iyi anlatabilmeleri gerekmektedir. Şimdilerde ‘aile hekimliği’ TTB ile Sağlık Bakanlığı arasında neredeyse tarafların ak ve kara olarak birbirlerinden ayrıldıkları uzlaşılması imkansız bir tartışma haline dönüşmüş gibi gözükmektedir. Galiba bu garip mücadelede belirli uzlaşı noktalarının bulunabilmesi için her iki tarafın da ‘aile hekimliği tıp disiplinini’ daha iyi anlamaları gerekmektedir. Sağlık Bakanlığımız tarafından önerilen Türkiye Aile Hekimliği Modelinde sanki aile hekimliği uygulamamalarının yapılabilmesi için GSS, sözleşmeli personel rejimine geçiş olmazsa olmaz bir zorunluluk gibi sunulmuştur. Bu da gerek TTB tarafından gerekse de sağlık çalışanları tarafından aile hekimliği uygulamalarına karşı endişeler yaratmıştır. Oysa ne GSS ne de sözleşmeli personel rejimi aile hekimliği uygulamaları için zorunlu koşullar değildir. Diğer tarafta ise ‘sağlık ocaklarımızı koruyalım’ diyen, aile hekimliğini neredeyse sağlık ocaklarına kilit vuracak bir olguymuş gibi lanse eden bir TTB var. Oysa aile hekimliği uygulamaları bugünün sağlık ocaklarında kolayca uygulanabilir. Bunun yıllarca yapılmaması bir kayıp olmuştur ülkemiz için. 2000’li yıllarının Türkiye’sinde Sağlık Ocağı’nı sahiplenmek, bu kurumların çağdaş hale getirmeye çalışmakla eşdeğer olmalıdır. Çağdaş bir sağlık ocağının dizaynında aile hekimliği tıp disiplini kuşkusuz ki hak ettiği yeri almalıdır. Bu konuda Fidaner tarafından önerilen Modüler Sağlık Ocağı (2) gibi çağdaş önerilere gereksinimimiz vardır. TTB aile hekimliği ile ilgili ‘sistem odaklı’ bakış açısını değiştirmeli; onu bir ‘tıp disiplini’ olarak anlamaya ve sevmeye çalışmalıdır. İçinde çağdaş aile hekimliği uygulamalarının da yeşereceği, çağın ve ülkemizin gerçeklerine uyan daha çağdaş bir sağlık ocağı projesinin araştırıcısı ve savunucusu olmalıdır. Ülkemizde birinci basamağının kalitesini arttıracak Aile Hekimliği uzmanlığına sahip çıkmalı destekçisi olmalıdır. Umarım, bir gün kendi tıp disiplinim olan aile hekimliği bu reform tartışmalarının gölgesinden kurtulur. Ülkemizin sağlık alanında, özellikle temel sağlık hizmetlerinde önemli reformlara gereksinim duyduğu açıktır. Umarım bu konudaki tartışmalar bir diyalog ve uzlaşma kültürü içinde gerçekleşir. Ülkemizdeki liberal bakışın, sosyal bakıştan, sosyal bakışın da liberal bakıştan öğreneceği çok şey vardır. Bu ülkenin sağlık çalışanları olarak temel hedefimiz ülkemizin Birleşmiş Milletler gelişmişlik endeksindeki ‘yüz kızartıcı’ sıralamasının değiştirilmesi olmalıdır.